La mielopatia cervical espondilótica tratada por medio de la corpectomía cervical. Experiencia. (página 2)

La literatura carece de estudios acerca de los
mecanismos celulares que subyacen en la mielopatía
cervical espondilótica Ya que desde un punto de vista
teórico, y con ciertas limitaciones, podríamos
comparar la mielopatía cervical espondilótica con
un modelo de microtraumatismo raquimedular continuado en el que
la acción mecánica del traumatismo y la isquemia
medular se combinan dando como resultado la imágen
clínico -patológica que conocemos, las cascadas
moleculares de la lesión secundaria en el traumatismo
raquimedular, la isquemia medular y las enfermedades
neurodegenerativas medulares, podrían compartir ciertas
similitudes con la patología que nos ocupa 31. Las cargas
que operan sobre la médula alteran mecánicamente
las neuronas y la glia, que adicionalmente se encuentran en un
estado de isquemia relativa debida a la compresión de los
vasos intramedulares y de la superficie pial. La
estimulación mecánica de la membrana, la
acumulación de neurotransmisores excitadores y el descenso
del potencial energético celular, resultarían en
una alteración del equilibrio iónico de la
membrana, que como última consecuencia provocaría
el incremento de la concentración de calcio intracelular,
iniciando una serie de acontecimientos intracelulares que, como
escalón final, implicarían la muerte celular por
necrosis o apoptosis.

En la fisiopatología de la mielopatía
cervical espondilótica aún existen múltiples
incógnitas pendientes de despejar. De los mecanismos
moleculares propuestos solamente existe evidencia experimental de
la implicación del óxido nítrico y la
apoptosis, mientras que se carece de estudios que involucren
otros factores como la exicitotoxicidad, los radicales libres, la
inflamación neuroglia o el sistema de las calpinas, aunque
por los datos concernientes a otras patologías
neurológicas parece verosímil su
participación. El conocimiento de dianas moleculares
específicas podría permitir en el futuro impedir la
progresión clínica de esta enfermedad previniendo
la degeneración medular.

Acumulación de aminoácidos excitadores:
excitoxicidad

Tanto la estimulación mecánica como la
isquemia celular pueden provocar la exocitosis de
aminoácidos excitadores al espacio extracelular e inhibir
su recaptación por la astroglia. De entre ellos, el mejor
conocido es el glutamato, que en condiciones normales ejerce
importantes funciones fisiológicas en el sistema nervioso
central, pero que presente en concentraciones elevadas durante
situaciones de susceptibilidad celular puede provocar efectos
deletéreos al incrementar las necesidades
energéticas neuronales y alterar el equilibrio
iónico de la membrana. El glutamato puede activar dos
tipos fundamentales de receptores, unos que actúan como
canales iónicos (ionotropos, que a su vez se clasifican
dependiendo de su respuesta farmacológica al
N-methyl-D-aspartato [NMDA], ácido
amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico [AMPA] o
kainate [KA], y otros ligados a proteínas G metabotropos)
55,56,57,58,59 Los receptores que se encuentran más
profundamente implicados en los mecanismos moleculares de las
lesiones agudas y crónicas del sistema nervioso central
son los ionotropos, que actúan alterando el potencial
iónico de la membrana. Los receptores NMDA se localizan
preferentemente en el soma neuronal y su activación
provoca la entrada de calcio (Ca2+) hacia el interior celular,
mientras que los receptores AMPA/KA se localizan en neuronas y
astrocitos, y aunque en principio solamente resultan permeables
para aniones monovalentes (sodio [Na+] y potasio [K+]), estudios
posteriores han demostrado que también presentan cierta
permeabilidad para el Ca2+. El resultado de la activación
de estos receptores es la entrada de Ca2+ y Na+ hacia el interior
celular y la salida de K+ hacia el exterior, que se
acompaña de movimientos compensatorios pasivos de cloro
(Cl–) y agua. La caída del potencial de la membrana
activa los canales de Ca2+ dependientes de voltaje, provocando de
forma adicional una entrada masiva de 2+Ca 8, 31, 54, 55, 56,57.
Las cascadas moleculares iniciadas por estos cambios se extienden
a las células adyacentes dañándolas,
especialmente a los oligodendrocitos, que son particularmente
sensibles a estos mecanismos excitotóxicos. Tanto el
glutamato como los iones y otros mediadores que se escapan de los
axones lesionados tienden a acumularse en el espacio
submielínico, ejerciendo sus acciones deletéreas
sobre la vaina de mielina y la astroglia periaxonal. Esta
última tiene un papel importantísimo en la
modulación del transporte axoplásmico, la
señalización axonal y las concentraciones de iones
extracelulares 8,36,37,38,39,40,41. De todas formas, existe
evidencia de que la activación de receptores AMPA
positivos para la subunidad del glutamato GluR2, que muestran una
baja permeabilidad para el Ca2+, podría encontrarse
relacionada con la supervivencia selectiva de determinadas
poblaciones neuronales al prevenir la sobrecarga intracelular de
Ca2+ y activar un sistema de protección celular mediado
por GMPc y dependiente de óxido nítrico.
Recientemente se ha sugerido que durante los procesos que
lesionan el sistema nervioso pudiera producirse una
alteración en la composición de los receptores para
el glutamato, y en concreto una disminución en la
expresión de esta subunidad GluR 2,55,56,58.

Los receptores metabotropos se encuentran ligados a
proteínas G que controlan la acción de la
fosfolipasa C. Cuando son activados, la fosfolipasa C cataliza la
conversión del fosfatidil inositol 4,5-bifosfato (PIP2) en
inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). El
primero de estos compuestos provoca la salida de Ca2+ del
retículo endoplásmico y el segundo, activando la
proteincinasa C, induce la fosforilación de
proteínas intracelulares que controlan funciones tan
importantes como la apertura o cierre de canales iónicos o
el marcaje de las vesículas de neurotransmisores para su
exocitosis. Aunque estos receptores tienen aparentemente menor
importancia en situaciones patológicas y parecen estar
más relacionados con los procesos de plasticidad
sináptica y reorganización arquitectural del
sistema nervioso, existen evidencias aisladas de que el grupo I
de estos receptores podría intervenir en la
fisiopatología de la lesión secundaria en el
traumatismo raquimedular 57,58.

El calcio como ión gatillo en las
cascadas excitotóxicas.

La elevación de los niveles de Ca2+ intracelular
pone en marcha toda una serie de cascadas intracelulares que
lesionan la célula. La forma en que éste aumenta es
compleja e implica su entrada desde el exterior celular, su
liberación desde reservorios intracelulares y su paso
desde células adyacentes

a través de GAP junctions. Por un lado, la simple
estimulación mecánica de las neuronas o la glia
induce un incremento en la concentración de Ca2+
intracelular, probablemente mediada por canales de calcio
mecanosensibles, que se propaga hacia células adyacentes
despolarizándolas 12,13,15,16,19,58,59. Por otro lado, la
liberación de glutamato desde las células
lesionadas actúa directamente sobre los receptores NMDA,
incrementando la entrada de Ca2+, y sobre los receptores AMPA,
provocando la salida de K+ y la entrada de Na+, resultando en la
caída del potencial de membrana. Esto activa canales
iónicos voltaje-dependientes, fundamentalmente de Ca2+,
aunque también de Na+, incrementando aún más
la entrada de Ca2+ y Na+ en las células
8,51,52,53,54,55,56,57,58.

La alteración en las concentraciones de Ca2+, Na+
y K+ pone en marcha bombas iónicas de adenosín
trifosfato (ATP) dependientes que intentan devolver a la membrana
su equilibrio electroquímico, incrementando las
necesidades energéticas de la célula y disminuyendo
sus reservas de ATP. Si

tenemos en cuenta que la isquemia parece
desempeñar un papel importante en la fisiopatología
de la mielopatía cervical espondilótica, nos
encontramos ante células con una capacidad limitada para
hacer frente al incremento metabólico que esta
circunstancia implica, por lo que las neuronas, y sobre todo los
astrocitos, cambian su metabolismo hacia glucólisis
anaerobia, provocando la acidificación del medio
intracelular. El exceso de hidrógeno (H+) intracelular
activa el intercambiador H+/Na+, incrementando aún
más el Na+ intracelular 8,59,60. Dado que el potencial de
membrana depende fundamentalmente del par iónico Na+/K+,
la célula intenta mantener las concentraciones
intracelulares de estos iones lo más estables posibles,
por lo que la actividad de la ATPasa Na+/K+ se incrementa de
forma importante a los 30 min. de la agresión, tanto en
las células lesionadas y como en células
adyacentes. Además de la ATPasa Na+/K+, otras bombas
iónicas intervienen en el intento de restauración
del equilibrio electroquímico, aunque el resultado es
potencialmente deletéreo. Por un lado, el intercambiador
Na+/Ca2+ se activa sacando Na+ de la célula, pero
incrementando la concentración de Ca2+ intracelular en el
intento. El cotransportador Na+/glutamato, que normalmente se
encarga de recaptar el glutamato desde el espacio extracelular,
invierte su función para extraer Na+ de la célula,
incrementando aún más la excitotoxicidad al
incrementar las concentraciones extracelulares de glutamato
54,55,56,57,58,59. El retículo endoplasmático ha
sido implicado recientemente en los trastornos del Ca2+ en la
isquemia celular. La homeostasis del Ca2+ en el retículo
endoplasmático se lleva a cabo a través de dos
tipos de receptores, unos que son activados por IP3 y otros que
se activan por ryanodine. La cascada PIP2/IP3 se encuentra
acoplada a diversos tipos de receptores de membrana, entre ellos
los metabotropos para el glutamato, que utilizan como segundo
mensajero el incremento transitorio en los niveles de Ca2+
citosólico secundario a su salida del retículo
endoplasmático. En situaciones de hiperestimulación
la salida de Ca2+ del retículo endoplasmático es
masiva y las reservas de Ca2+ endoplásmico se deplecionan,
alterándose las funciones del retículo
endoplasmático y de los ribosomas. La síntesis de
proteínas se detiene y se activa la expresión de
genes de estrés como el c-fos, el c-jun o el de la
hemooxigenasa 60. Los resultados de la elevación en la
concentración intracelular de Ca2+ incluyen la
activación de proteínas dependientes de calmodulina
como la óxido nítrico sintetasa (NOS) o algunas
proteincinasas, la estimulación de la fosfolipasa A2, la
exocitosis de vesículas de secreción conteniendo
neurotransmisores como el glutamato o enzimas como las
metaloproteasas, la activación de proteasas intracelulares
como la calpaína o la alteración de la
función mitocondrial.

Efectos del óxido nítrico:
neurotoxicidad frente a neuroprotección.

La NOS sintetiza óxido nítrico a partir de
la levoarginina (L-Arg) en un proceso que consume NADPH y
oxígeno (O2), y que precisa de la presencia de
tetrahidrobiopterina (BH4). Se han identificado tres isoformas de
NOS diferentes en cuanto a su localización y su
calciodependencia. La nNOS (tipo I) se expresa fundamentalmente
en neuronas y astrocitos, es calciodependiente y su
expresión es constitucional, aunque puede inducirse en
situaciones de estrés celular. La iNOS (tipo II) es
calcioindependiente y se expresa en las células inmunes
únicamente en situaciones patológicas, por lo que
en el sistema nervioso central sólo se encuentra en la
microglia. La eNOS (tipo III) se identificó en las
células endoteliales; es calciodependiente y su
expresión es constitucional aunque inducible. Esta
isoforma de óxido nítrico sintasa es la responsable
de la síntesis de óxido nítrico en el
endotelio vascular (antes denominado Endothelium Derived Relaxing
Factor [EDRF]) que actúa relajando el músculo liso
arteriolar y, por tanto, disminuyendo las resistencias vasculares
periféricas. La activación de estas enzimas en el
sistema nervioso central tras una agresión parece ser
secuencial: la nNOS se activa a los 10 min. y tiene el pico
máximo de actividad a las 3 h, pareciendo la responsable
de los estadios iniciales de la lesión celular; la eNOS se
activa durante la primera hora y alcanza su máxima
actividad a las 24 h de la agresión, ejerciendo un efecto
neuroprotector al incrementar el flujo cerebral, y la iNOS se
induce a las 12 h y tiene su pico de actividad a las 48 h,
encontrándose implicada en la lesión celular
tardía mediada por la microglia, los granulocitos y los
macrófagos 61,62. Se han demostrado niveles elevados de
óxido nítrico o expresión incrementada de
NOS en la agresión aguda del sistema nervioso central y en
diversas enfermedades neurodegenerativas, incluyendo el
traumatismo raquimedular, la isquemia medular y la esclerosis
lateral amiotrófica, habiendo sido relacionado este
supuesto con la excitotoxicidad mediada por glutamato
8,34,35,36,60. La única evidencia de la relación
del óxido nítrico con la mielopatía cervical
espondilótica parte de Yumite et al., que determinando la
concentración de óxido nítrico en el
líquido cefalorraquídeo de pacientes con
patología raquídea (incluyendo pacientes afectos de
mielopatía cervical espondilótica) demostraron que
estos pacientes presentaban niveles incrementados de óxido
nítrico en líquido cefalorraquídeo (LCR) al
ser comparados con un grupo control. La concentración de
óxido nítrico se encontraba especialmente elevada
en aquellos individuos con compresión de estructuras
nerviosas. Este trabajo representa el primer indicio de la
más que probable relación entre la
mielopatía espondilótica y los mecanismos de
excitotoxicidad y lesión celular por NO150.Probablemente,
gran parte de los efectos deletéreos que el óxido
nítrico ejerce sobre neuronas y glía se producen
deforma indirecta a través del radical libre
peroxinitrito. En presencia de bajas concentraciones de levoArg,
NADPH o BH4, la eNOS disminuye su actividad, mientras la nNOS y
la iNOS continúan reduciendo el oxígeno, aunque de
forma incompleta, produciendo así radical
superóxido (O–2) que reacciona de forma inmediata
con el óxido nítrico, transformándose en
peroxinitrito 8,9,10,54,56,57,58 Las neuronas que
fisiológicamente producen óxido nítrico como
neurotransmisor (nNOS positivas) son habitualmente resistentes a
la excitotoxicidad mediada por glutamato debido a que la
producción de peroxinitrito prácticamente es nula
gracias a la expresión simultánea de
NADPH-diaforasa y superóxido dismutasa (SOD), que evitan
en lo posible la generación de anión
superóxido o lo transforman en peróxido de
hidrógeno (H2O2) cuando éste se produce. En estas
neuronas el óxido nítrico activa una serie de
cascadas moleculares dependientes de GMPc que resultan en la
preservación de la integridad celular. Sin embargo, el
óxido nítrico difunde libremente a través de
la membrana y puede dañar el tejido nervioso adyacente. En
el cordón medular las neuronas motoras y los
oligodendrocitos son especialmente sensibles a este mecanismo, ya
que al carecer de NOS también carecen de las enzimas
necesarias para evitar la generación de peroxinitrito
60,61,62. Directamente, o indirectamente a través del
peroxinitrito, el óxido nítrico altera funciones
celulares críticas: inhibe la fosforilación
oxidativa y la cadena de transporte electrónico al actuar
sobre diversas enzimas mitocondriales, disminuye la
disponibilidad celular de ATP al inhibir la creatincinasa y
lesiona el ADN celular incrementando la actividad de las enzimas
encargadas de repararlo, especialmente la de la poli-ADP-ribosa
sintetasa, deplecionando así las reservas celulares de ATP
y NAD 54,58,59,60.

La respuesta inflamatoria
neuroglial.

Como en todo tejido en el que se produce una
lesión, el sistema nervioso también reacciona con
una respuesta inflamatoria Esta respuesta de activación
neuroglial es prácticamente idéntica
independientemente del tipo de agresión ocurrida y refleja
un mecanismo evolutivamente conservado que intenta reparar el
daño sufrido por las estructuras nerviosas. El
fenómeno inicial tras la agresión celular es la
activación de la microglia, que comienza a expresar
proteínas de adhesión celular (fundamentalmente
ß-integrinas e ICAM [Intercelular Adhesion Molecules]) y a
secretar diversas citocinas, entre ellas factor de necrosis
tumoral (TNF-a), interleucina 1ß (IL-1ß),
interleucina 6 (IL-6) y factor de transformación tisular
ß1 (TGF-ß1) 54,55,56,57,58,59,61,62,63,71. Una vez
activada, la microglia sintetiza proteínas del
citoesqueleto, expresa proteínas del complejo mayor de
histocompatibilidad clase I (MHC I) y receptores para el factor
estimulante de colonias monocitarias (mCSF) y granulomonocitarias
(gmCSF), se desplaza hacia los focos lesionales, prolifera, y en
un intento de disminuir la excitotoxicidad neuronal interrumpe la
actividad sináptica (synaptic stripping) 70. La
liberación de IL-1ß y TNF-ß y la
activación de la microglia y de los macrófagos
perivasculares provoca la expresión en las células
endoteliales de moléculas de adhesión celular
(Vascular Cell Adhesion Molecules [VCAM]), Endothelial- Leukocyte
Adhesion Molecules [ELAM], ICAM y P-selectinas, entre otras) y
altera las propiedades de las uniones endoteliales estrechas
rompiendo la integridad de la barrera hematoencefálica.
Los leucocitos sistémicos se fijan a las moléculas
de adhesión celular del endotelio a través de
ß-integrinas, L-selectinas y CD14, alterando el flujo de
los hematíes en la microvascularización de las
áreas lesionadas. Granulocitos, linfocitos y
células NK (natural killer) penetran en el tejido neural
de estas áreas en las primeras 24 h tras la lesión
tisular y se incorporan a la respuesta inflamatoria neuroglial
8,13,18,24,55,56.La microglia activada y los macrófagos
sistémicos que han llegado al foco lesional comienzan a
sintetizar óxido nítrico, radicales libres y
eicosanoides, liberan proteasas y muestran actividad
fagocítica 62 Las estructuras axonales y mielínicas
dañadas, o que se encuentran desconectadas y presentan
cambios de degeneración walleriana, son fagocitadas. Este
proceso es relativamente rápido en la sustancia gris y
lento en la sustancia blanca, pudiendo detectarse
macrófagos cargados de fragmentos de mielina en esta
última meses tras la lesión inicial. Tanto los
macrófagos como la microglia se comportan como
células portadoras de antígenos, expresando MHC
clase I y II e iniciando una respuesta inflamatoria
específica mediada por linfocitos T (activación
colateral) 54, 55, 56, 57,58. Los astrocitos también
intervienen activamente en la respuesta inflamatoria,
sintetizando IL-1ß durante la fase precoz y terminando con
la interrupción de la actividad sináptica durante
la fase tardía. Diversos factores de crecimiento, como el
factor de crecimiento nervioso (NGF) o la neurotrofina 3 (NT-3),
así como el factor neurotrófico ciliar (CNTF)
secretado por los oligodendrocitos lesionados, previenen la
degeneración axonal y la muerte de los axones
dañados de forma incompleta y promueven la
transformación de la glía astrocitaria en
astrocitos fibrosos 55,56,57,58,60,61. La IL-6interviene
también de forma capital en esta transformación, y
por tanto en la reparación de la lesión ya
establecida 60,61,62, 63, 64, 65,66. Los astrocitos fibrosos
producen factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y
factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), desplazan
la microglia, aíslan el área lesionada del tejido
normal y proporcionan una base adecuada para la
regeneración axonal, finalizando el synaptic stripping
67,68,69,70. Que este proceso se lleve a cabo apropiadamente
depende en parte de las características del entorno: si el
intersticio neuronal tiene una alta carga de condroitinsulfato,
colágena tipo IV o tenascina, o los niveles de
TGF-ß1 son excesivamente elevados, la base astrocitaria no
regresará y se producirá la cicatriz glial
70,71.

Una parte importante de la respuesta inflamatoria es la
generación de mediadores derivados de los ácidos
grasos poliinsaturados presentes en los fosfolípidos de la
membrana celular. Durante el fisiologismo normal, la
concentración de ácidos grasos libres en el tejido
nervioso se encuentra regulada por la acción de la
fosfolipasa A2 (PL A2), pero cuando se produce una
agresión (además de la inducción de la PL
A2) la caída del potencial energético provoca la
alteración de las vías de
acetilación-desacetilación de fosfatidil inositoles
de la membrana y el acúmulo de residuos libres 70,71. La
inducción de la PL A2 parece ser multifactorial como
consecuencia de la alcalinización del citoplasma por la
hiperfunción del antiporter Na+/H+, el incremento del Ca2+
intracitoplasmático y la activación directa de
proteínas G por agonistas inespecíficos 8, 70,71.
El más importante de los ácidos grasos liberados es
el ácido araquidónico, que sirve de sustrato a la
ciclooxigenasa (COX) para sintetizar prostaglandinas y a la
lipoxigenasa para la síntesis de leucotrienos.
Además, el ácido araquidónico ejerce per se
una serie de acciones deletéreas sobre el tejido agredido:
activa canales de K+ hiperpolarizando la membrana y deprimiendo
la actividad sináptica, promueve la liberación de
glutamato, inhibe su recaptación y potencia sus efectos
sobre los receptores NMDA, incrementando, por tanto, la
excitotoxicidad, y se comporta como agonista de los receptores de
adenosina A1 70,71. La síntesis de prostaglandinas se debe
casi en su totalidad a la variante 2 o inducible de la COX, cuya
actividad se incrementa por la IL-1 y el acúmulo
intracelular de Ca2+. Las prostaglandinas incrementan la
permeabilidad de la membrana celular en neuronas y glía,
produciendo edema intracelular, y alteran el flujo
sanguíneo en la microcirculación al provocar
vasoconstricción y estimular la agregación
plaquetaria. A su vez, los leucotrienos alteran la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica promoviendo la
aparición de edema vasogénico 17, 66. Cuando la PL
A2 actúa sobre los fosfolípidos de la membrana, no
solamente libera ácido araquidónico, también
sintetiza factor activador plaquetario. Esta molécula
favorece la secreción de aminoácidos
excitotóxicos, se comporta como inductor de la COX-2 y se
encuentra involucrada en la expresión de los genes de
estrés c-fos y c-jun 17,67. La respuesta inflamatoria
neuroglial conlleva la activación de una serie de enzimas
proteolíticas que en condiciones normales controlan el
recambio de la matriz extracelular en procesos tan importantes
como el crecimiento celular y la remodelación tisular.
Este grupo de enzimas está constituido fundamentalmente
por los activadores uroteliales y titulares del
plasminógeno (uPA y tPA, respectivamente) y por una
familia de más de 20 proteasas neutras que contienen un
átomo de cinc en su interior, se denominan
genéricamente metaloproteinasas de matriz (MMP) y son
sintetizadas por astrocitos, microglia, células
endoteliales y neuronas. Básicamente las metaloproteinasas
se dividen en tres subgrupos: colagenasas intersticiales (MMP-1 y
MMP-8), cuyo sustrato es esencialmente el colágeno tipo I,
II y III; gelatinasas (MMP-2 y MMP-9), cuyo sustrato es el
colágeno tipo IV, y estromelisinas (MMP-3, MMP-7 y
MMP-10), que degradan proteoglicanos, laminina, fibronectina y
colágeno tipo III, IV y V 71,72,73,74,75,76. En
condiciones normales la actividad de las MMP se encuentra en
equilibrio con la de sus inhibidores tisulares (TIMP). Este
equilibrio puede romperse por la activación incontrolada
de las metaloproteinasas, provocada por enzimas
proteolíticas como la catepsina G o la elastasa, o por la
producción de radicales libres del oxígeno.
Igualmente, los productos de los genes c-jun y c-fos (inducidos
por las citocinas proinflamatorias IL-1ß y TNF-a) al unirse
al promotor TRE/AP1 promueven la expresión del gen de las
metaloproteinasas, proceso que es bloqueado por los corticoides y
por el TGF-ß, siendo este último capaz de forma
adicional de inducir la expresión de sus inhibidores
titulares 74,75,76,77,78,79. Las MMP, especialmente la
estromelisina-1 (MMP-3) y la gelatinasa B (MMP-9), podrían
intervenir a través de diversos mecanismos en la
fisiopatología de la mielopatía cervical
espondilótica. Por un lado, la digestión de la
fibronectina, la laminita y el colágeno de la membrana
basal de los vasos alterarían la permeabilidad de la
barrera hematoencefálica, provocando edema y permitiendo
la entrada de células inflamatorias al tejido nervioso
8,10,74,75,76,77. Por otra parte, su acción, sobre las
proteínas de la mielina las desestructuraría
tornándolas inmunogénicas, lo que provocaría
su marcaje inmunológico y posterior ataque por la cascada
del complemento (bystander demyelination) 75,76,77,78,79. Por
último el proceso de reparación tras la
digestión enzimática puede conllevar gliosis del
parénquima medular y fibrosis de los vasos intramedulares
70,80.

Los radicales libres como efectores
comunes del daño tisular.

Existe amplia evidencia de los variados efectos
deletéreos que los radicales libres ejercen sobre el
sistema nervioso central, tanto en patologías agudas como
en el traumatismo raquimedular, el traumatismo
craneoencefálico, los accidentes cerebrovasculares y el
sufrimiento cerebral neonatal, como en procesos
neurodegenerativos como la esclerosis lateral amiotrófica,
la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkison
31,50,51,52,53. Existen tres tipos principales de radicales
libres: las moléculas reactivas derivadas del
oxígeno, las moléculas reactivas derivadas del
nitrógeno y los lipoperóxidos. Las reacciones que
producen estas moléculas y la forma en que actúan
se reflejan en la tabla 52,53,54, 55,70,78. En condiciones
fisiológicas, la formación de radicales libres se
encuentra equilibrada con la capacidad antioxidante celular,
representada por los sistemas enzimáticos y las sustancias
reductoras de bajo peso molecular. La superóxido
dismutasa, la catalasa y el sistema glutatión
reductasa/glutatión peroxidasa son las enzimas
antioxidantes más importantes con las que cuenta la
célula. La primera se encarga de transformar el radical
superóxido en peróxido de hidrógeno, que la
segunda transforma a su vez en agua y oxígeno molecular.
La glutatión reductasa mantiene reducido el
glutatión utilizando el NADPH como aceptor de electrones y
la glutatión peroxidasa utiliza dicho glutatión
para neutralizar lipoperóxidos y peróxido de
hidrógeno. El ácido ascórbico (vitamina C),
el a-tocoferol (vitamina E) y los carotenos son las principales
sustancias antioxidantes de bajo peso molecular
79,80,81,82,53,84.

El sistema nervioso central es especialmente sensible a
la acción de los radicales libres por diversas razones:
presenta un metabolismo oxidativo muy activo que en condiciones
fisiológicas conlleva una intensa producción de
metabolitos intermediarios del oxígeno y requiere una gran
capacidad antioxidante, la capacidad antioxidante del tejido
nervioso es relativamente baja con respecto a su necesidad real,
las neuronas tienen una gran superficie de membrana con respecto
al volumen total de la célula y esta membrana,
además, contiene un porcentaje muy elevado de
ácidos grasos poliinsaturados que resultan fuente de
lipoperóxidos, y las concentraciones de metales
transicionales como el hierro y el cobre son muy elevadas,
facilitando las reacción de Fenton que convierte el
peróxido de hidrógeno en radical
hidroxilo.

Esta peculiar situación favorece que
mínimas lesiones desencadenen una reacción
oxidativa en cadena con importantes efectos patológicos,
ya que la producción de radicales libres se autopropaga en
forma de cascada, en laque la acción de un radical genera
otros radicales. Los mecanismos de activación de estas
cascadas son múltiples y simultáneos y
aparentemente la generación de radicales libres es la
vía final común de la mayor parte de los procesos
moleculares descritos con, anterioridad
76,77,78,79,80,81,82.

Las calpaínas: inductores de la
muerte celular y promotoras de la reparación
lesional.

Las proteasas neutras calciodependientes, o
calpaínas, parecen tener un importante papel en el
daño celular responsable de la disfunción y la
muerte neuronal en diversas patologías del sistema
nervioso central, aunque paradójicamente su papel no es
menos importante en los fenómenos reparativos de
plasticidad sináptica que siguen a la pérdida
neuronal en estas situaciones Se han identificado al menos 10
isoenzimas diferentes pertenecientes a la familia de las
calpaínas, que se clasifican en específicas de
tejido o ubicuas. Estas últimas se dividen a su vez
dependiendo de su sensibilidad al Ca2+ en µ-calpaína
(calpaína 1), que se activa con niveles micromolares de
Ca2+, y la m-calpaína (calpaina 2), que lo hace con
niveles milimolares de este ión. Todas las enzimas de esta
familia deben ser hidrolizadas para adquirir capacidad proteasa y
su acción es controlada por la calpastatina, un inhibidor
específico con el que se encuentran en un delicado
equilibrio 70. Las calpaínas también resultan
estimuladas ante lesiones de menor magnitud, y cuando la
agresión sufrida compromete la viabilidad funcional de la
célula contribuyen a la activación de las cascadas
enzimáticas que intervienen en la muerte celular
programada. Diversas proteínas celulares que intervienen
en la promoción de la apoptosis resultan activadas al ser
hidrolizadas por las calpaínas, siendo probablemente la
proteólisis de las caspasas-3 y 9 el evento
patogénico más importante. La conversión de
p35 a p25 con la activación consecuente de la CDK-5
(cyclin-dependent kinase 5), la hidrólisis del p53 hacia
un producto aún más activo que promueve la
apoptosis, la hidrólisis del regulador
proapoptótico Bax a un péptido que escapa al
control del sistema antiapoptosis Bcl-2/Bcl-x-l y la
activación del regulador del proapoptótico Bax a un
péptido que escapa al control del sistema antiapoptosis
Bcl-2/Bcl-x-l y la activación del regulador
proapoptótico Bid son algunos de los efectos por los que
la acción de las calpaínas induce la muerte celular
programada 70,71,72,73,74,75.

Apoptosis: la muerte celular programada como estadio
final de la lesión celular.

Existe variada evidencia científica de la
importancia de la muerte celular programada en la
fisiopatología del daño neural agudo y de
enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer,
la enfermedad de Parkinson o la esclerosis lateral
amiotrófica 220,224. El potencial paralelismo existente
entre estas patologías y la mielopatía cervical
espondilótica ya fue propuesto por Fehlings en 1998,
paralelismo que ha ido revelándose como cierto al
encontrarse evidencia de la existencia de apoptosis en modelos
experimentales de mielopatía crónica compresiva
2,25,26 y en estudios necrópsicos 2,25,28,27.
Aparentemente todas las poblaciones celulares del cordón
espinal se ven afectadas, iniciándose la muerte celular a
partir de las 4 h de la lesión y teniendo su pico
máximo a las 24 h de ésta, para ir descendiendo
progresivamente hasta el séptimo día, momento en el
que, coincidiendo con la degeneración axonal de los
fascículos medulares ascendentes y descendentes, se
objetiva una segunda onda de muerte celular programada que
interesa fundamentalmente a los oligodendrocitos 2, 8, 25, 22,
70,82. Básicamente existen dos formas en las que la
célula puede activar los procesos necesarios para iniciar
la muerte celular programada. La vía extrínseca
depende de receptores de membrana (death receptors)
pertenecientes a la superfamilia del receptor del factor de
necrosis tumoral (TFN) que, una vez activados por sus respectivos
ligandos, se polimerizan formando tripletes. La porción
intracitoplasmática de estos trímeros interacciona
con una proteína adaptadora citoplasmática
específica de receptor (Fas Associated Death Domain [FADD]
para el receptor Fas y TNF Receptor Associated Death Domain
[TRADD] para el receptor del TNF) formando un complejo denominado
(Death-Inducing Signaling Complex [DISC]) que a su vez activa un
sistema de cistein-proteasas (caspasas) que, como veremos con
posterioridad, desencadena la muerte celular 2,15,19,2,21,
27,28,29, 30,31,32,33,86.

La vía intrínseca depende de la
mitocondria y es la responsable de la apoptosis celular en
situaciones de disfunción celular grave de carácter
irreversible. La alcalinización de la matriz mitocondrial,
el aumento del flujo electrónico a través del
complejo I, la caída del potencial transmembrana
mitocondrial y sobre todo la sobrecarga de Ca2+ en la matriz
mitocondrial provocan la polimerización de un poro
proteico constituido por la adenínnucleótido
translocasa (ANT), la ciclofilina D y el canal aniónico
voltajedependiente (VDAC) denominado poro de permabilidad
transicional mitocondrial (MPT). Este canal deja pasar libremente
cualquier molécula de un peso < 1.500 daltons: los
gradientes iónicos en los que se basa la
fosforilación oxidativa se pierden y los ácidos
tricarboxílicos del ciclo de Krebs se escapan hacia el
citoplasma celular, produciéndose la inhibición de
la función mitocondrial y el fallo bioenergético
celular. Adicionalmente se liberan hacia el citoplasma
constituyentes mitocondriales proapoptóticos como el
citocromo C, el factor inductor de la apoptosis (AIF) y el
activador secundario de caspasas mitocondrial (SMAC)231-233. Sin
embargo, el MPT no es el único mecanismo por el que las
moléculas pueden escapar de la mitocondria, y la
disrupción física de la membrana mitocondrial como
consecuencia de la lipooxidación de sus componentes por
los radicales libres tiene un efecto similar al MPT.
Adicionalmente, la salida de citocromo C de la mitocondria, llave
en la formación del apoptosoma, puede producirse de forma
independiente al MTP y se encuentra regulada por un delicado
equilibrio entre proteínas proapoptóticas (Bax,
Bad, Bak, Bid y Bcl-x-s) y antiapoptóticas (Bcl-2 y
Bcl-x-l). Cambios en la expresión de los respectivos genes
con inclinación de esta balanza hacia el extremo
apoptótico (que puede estar provocada por un daño
celular subletal, por la activación de la vía
extrínseca o por la deprivación de factores del
crecimiento) conlleva la oligomerización de
proteínas proapoptóticas asociada a un cambio
conformacional en el canal aniónico voltajedependiente que
permite la salida de citocromo C independiente del MPT
2,8,34,62,85,86.

Por cualquiera de los mecanismos anteriores la salida de
citocromo C promueve la formación del apoptosoma mediante
su polimerización con el factor tipo 1 activador de
proteasas apoptóticas (Apaf-1), que en presencia de ATP
inicia la cascada de activación de caspasas que finalmente
ejecutará la muerte celular programada 2,8,16,27,37,52,78.
El brazo ejecutor de la apoptosis lo constituyen las caspasas,
una familia de cisteinproteasas de la que se han identificado 14
isoenzimas, que se activan mediante hidrólisis o
polimerización y con especificidad para residuos de
aspartato en sus sustratos. El proceso de activación
enzimática se encuentra fisiológicamente balanceado
por las proteínas inhibidoras de la apoptosis (AIP),
comportándose los dos brazos del sistema globalmente como
una cascada amplificada similar en su concepción a la de
la coagulaciónfibrinólisis 2, 8, 12, 13, 1519,
26,39.

Los receptores de la vía extrínseca tienen
dominios efectores death (DED) que activan la enzima iniciadora
caspasa-8 hidrolizándola y dominios reclutadores de
caspasas (CARD) que activan la caspasa-2 por
oligomerización. Ambas caspasas inician de forma directa
la cascada autoamplificada que finalmente activa las caspasas
efectoras y, de forma colateral, la vía intrínseca
mediante la liberación mitocondrial de citocromo C
inducida por la hidrólisis del Bid. La ejecución de
la vía intrínseca activa doblemente las caspasas
efectoras, por un lado, mediante la hidrólisis de la
caspasa-9 por el apoptosoma y, por otro, mediante la
inhibición de los sistemas antiapoptóticos
secundaria a la liberación

mitocondrial de SMAC y AIF
2,15-26,27,28,41,51,52,56,58,70,71,79,80,81,82,83,84. Las
caspasas efectoras, fundamentalmente la caspasa-3, atacan a la
práctica totalidad de las proteínas celulares
desmantelando el citoesqueleto, rompiendo el anclaje de
la

cromatina a la membrana nuclear, alterando los
mecanismos de señalización intracelular,
promoviendo la digestión del ADN e impidiendo su
reparación 84,85,90,91,92,93,94,95,96.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN LA
MIELOPATÍA CERVICAL DE CAUSA
ESPONDILÓTICA.

Las amplias y múltiples laminectomias
cervicales posteriores permiten o consiguen la
extirpación de los ligamentos amarillos hipertrofiados y
endurecidos propios de la enfermedad, los cuales ocupan el canal
posterior y pueden lesionar la médula adyacente 16, 18.La
mejoría clínica estaría pues
únicamente supeditada, en estos casos, a la
restauración parcial de la amplitud primitiva del canal y
a la eliminación de estas estructuras compresivas de
localización posterior que patológicamente
comprimen a la médula , especialmente en situación
de extensión cervical 8,9.

La persistencia de protrusiones discales y osteofitos
marginales en la pared anterior del canal seguirían
manteniendo efectos compresivos medulares, ya que estas
anomalías persisten, pues no ha sido eliminadas y es
sabido que la medula no se desplaza posteriormente ni tiene
tendencia a ocupar el espacio ofrecido o ganando mediante la
laminectomia, contrariamente a lo que hasta poco tiempo se
suponía o se creía 2,3,4,5,6,7,8
teóricamente, en estos casos la mejoría
clínica no debe o no debería afectar a aquellas
manifestaciones neurológicas que corresponde a la
compresión directa sobre la medula anterior
8,9,10.

Una alternativa al procedimiento quirúrgico
anterior es la laminoplastia cervical posterior que
permite el incremento del diámetro anteroposterior del
canal y elimina el efecto negativo de los ligamentos amarillos,
al mismo tiempo que preservan los elementos anatómicos
posteriores y se previene la estabilidad de la columna. La
mejoría de los síntomas con esta técnica se
basa teóricamente, como el la laminectomia, en el
pretendimiento o presumido desplazamiento medular hacia
posiciones posteriores, para librar o evitar de esta forma los
duros y lesivos osteofitos anteriores 1,2,41,42.

Ambos procedimientos, laminectomia o laminoplastia
cervical posterior, deben ser la estrategia quirúrgica
elegida para ampliar el canal únicamente en aquellos casos
en lo que exista, tanto desde el punto de vista clínico y
radiológico, escasa patología anterior y
especialmente, en la mielopatia por estenosis congénita
del canal raquídeo, pues en estos casos la medula,
embutida inicialmente en el canal, si tiene tendencia a ocupar el
espacio abierto conseguido quirúrgicamente, que por otra
parte es un espacio que le es propio y le corresponde ocupar,
pues inicialmente, por así decirlo, fue privado de
él como consecuencia de una laminas o pedículos
congénitamente mas corto de lo que fuera de desear
1,2,3,41,42.

La discectomia cervical anterior con
incorporación de injerto cilíndrico
ínter-somático antólogo tipo Cloward, y
últimamente el roscado heterólogo tipo Otero,
es un excelente procedimiento que permite extirpar el disco
intervertebral degenerado y protuido hacia el canal anterior,
así como los osteofitos marginales postero-laterales y, en
definitiva, descomprimir el espacio epidural correspondiente en
un área equivalente a una superficie mímica de 153
mm2 , cuando se utiliza una broca de 14 mm de grosor. La
incorporación del injerto consigue la mayor parte de las
veces una fusión intersomática adecuada que
estabiliza dinámicamente el segmento intervenido, como
complicaciones ocasionales que todos conocemos 1,
2,3,41,42.

En las imágenes radiológicas de la
espondilosis cervical crónica degenerada es habitual la
presencia de patología discal múltiple y no es
infrecuente realizar planteamientos de intervención sobre
varios discos en la misma sesión, practicándose dos
o más discectomias con fijación
intersomática, la mayor parte de las veces en segmentos
contiguos, siendo conocido que el grado de consolidación
de los injertos y el nivel de los resultados quirúrgicos
disminuyen a medida que aumenta el numero de espacios operados
1,2,3,41,42.

La combinación de discectomias descompresivas
cervicales anteriores complementada en el tiempo con laminectomia
cervical posterior ha sido también práctica
quirúrgica utilizada y de la que se ha beneficiado, en
mayor o menor grado, muchos enfermos mielopaticos 8.

En los últimos años se ha incorporado al
tratamiento descompresivo medular cervical las resecciones de
cuerpo vertebral, procedimiento denominado corpectomia parcial
o vertebrectomia medial, acompañado de discectomia de los
discos intervertebrales correspondientes.

Es un procedimiento quirúrgico de elección
cuando existe afectación de dos o más espacios
intervertebrales contiguos, con protrusiones y proliferaciones
que radiológicamente compriman claramente la medula y el
enfermo presente manifestaciones neurológicas evidentes
tanto en el plano subjetivo como objetivos 6,7,8,87.

Este procedimiento consiste en llegar a resecar el
segmento central del cuerpo vertebral, específicamente la
cortical posterior correspondiente, y de esta forma eliminar
fácilmente las lesivas protrusiones discales y los
fibrosos y duros ostefitos de los segmentos superior e inferior.
Con motivos de esta descompresión, que en muchos casos se
amplia a dos cuerpos vertebrales y tres disco intervertebral o
más, la medula protuye y se desplaza hacia delante,
ocupando el espacio propio perdido, no sufriendo ya en la
flexión cervical los agresivos y lesivos impactados
8,9,71,72.

CAPITULO II

Diseño
metodológico

Tipo de estudio:

Se realizó una investigación descriptiva,
longitudinal y retrospectiva, que reconoce como coordenadas
espacio-temporales las siguientes:

Espacio: servicio de neurocirugía del
Hospital Provincial Universitario" Camilo Cienfuegos" de Sancti
Spíritus.

Tiempo: período comprendido desde de junio
de 2000 hasta el 31 de diciembre del año 2008.

Población y muestra:

Estuvo constituida por 103 pacientes que recibieron
ingreso en el servicio de Neurocirugía del hospital en que
se hizo referencia en el periodo ya anteriormente definido con
diagnóstico definitivo de mielorradiculopatia
espondilótica cervical , de ello compuso nuestra muestra
22 paciente a los que se le aplico los siguientes
criterios.

Criterios de inclusión:

• Paciente adulto a los cuales se le realizo la
técnica quirúrgica de corpectomia cervical
según nuestras guías de buenas practicas

• Que hallan tenido seguimiento postoperatorio
mínimo de 6 meses.

Criterios de exclusión:

• Pacientes a los que no se les realizó
seguimiento postoperatorio.

• Pacientes a los cuales se escogió otra
técnica quirúrgica o no fueron intervenido
quirúrgicamente.

Descripción del
procedimiento

1. Técnica quirúrgica:

Previamente ingresado y cumpliendo los requisitos de
inclusión, se indicaron los complementarios habituales o
de urgencias, según el caso. En caso de mielopatia
espondilótica cervical de sufrieron de una
descompensación aguda por movimiento mas allá de lo
permisible para el paciente, se comenzó en las primeras 6
horas del ingreso con la infusión de Metilprednisolona
(500mg a dosis de ataque de 30mg/kg/dosis, seguido en las
próximas 23 horas a razón de 5.4 mg/kg/dosis para
continuar con 500 mg cada 8 horas hasta la realización de
la practica quirúrgica. En los caso no descompensados se
calculo la dosis de ataque en el acto operatorio continuando en
ambas situaciones clínicas con 500 mg cada 12 horas las
primeras 72 horas del postoperatorio y posteriormente a
razón de 500 mg diario por 48 horas a todos muestro
paciente se le administro citoprotectores de la mucosa
gástrica El tratamiento quirúrgico se
realizó mediante anestesia general endovenosa.

Se logra una intubación endotraqueal e
inducción anestésica; se coloca al paciente en
decúbito dorsal, con la cabeza en posición neutra.
Se coloca el monitoreo de hemodinámica. Se prepara campo
operatorio para abordaje, mediante la técnica de Southwick
y Robinson, con incisión oblicua que sigue el borde
interno del músculo esternocleidomastoideo; determinado
por los niveles que se quiera alcanzar, previa la
marcación bajo fluoroscopia (intensificador de imagen)
necesaria. Se procede a identificar los vasos superficiales, y su
electrocoagulación o ligadura. Se incide el músculo
cutáneo del cuello, y se identifica el paquete
vásculo-nervioso del cuello, así como
tráquea, esófago, tiroides. Es frecuente ligar la
arteria tiroidea superior, y encontrarse con el nervio recurrente
laríngeo que debe ser preservado. Se llega entonces hasta
la cara anterior de la columna espinal cervical, se procede a la
desperiostización del músculo largo del cuello
(longus colli), se incide en el ligamento longitudinal vertebral
común anterior, solamente en los niveles que vayan a ser
intervenidos, para posteriormente realizar las disectomías
necesarias. Luego se procede bajo fluoroscopia intermitente a
realizar las corpectomías establecidas. Los uncus nos
sirven como referencia para mantener la estabilidad
raquídea. Hacia atrás el ligamento longitudinal
vertebral común posterior nos sirve de límite, al
llegar a este, también verificaremos la presencia de picos
espondilóticos laterales a la corpectomía y los
retiraremos. Una vez comprobada la descompresión, se deja
en el lecho quirúrgico material de hemostasia, y procede a
la colocación del injerto tricortical previamente
extraído de la cresta iliaca anterosuperior del mismo
paciente (autologo , permitiendo que este ocupe 2/3 anterior de
la vertebrotomia, y posteriormente se realiza
instrumentación con microláminas en "H" originales
del sistema AO o laminas confeccionadas por muestro servicio(
modificación de laminas de sistema AO) para posteriormente
atraparlo al cuerpo vertebral contiguo por medio de microtornillo
de 18 a 20 mm , se comprueba la instrumentación por medio
de fluoroscopia o Rx se comprueba cuidadosamente la hemostasia, y
el no haber provocado lesiones en los tejidos blandos adyacentes
(esófago, tráquea, vasos, etc.). Se realiza la
síntesis por planos e igualmente ocurre en la
incisión a nivel de la cresta iliaca. En la
inducción anestésica se utiliza profilaxis
antibiótica. Se coloca una ortosis externa dentro del
quirófano. A las 24 horas del postoperatorio, se realiza
placas de rayos X de control y se procede a movilizar al
paciente.

2. Terapéutica antimicrobiana

A todos nuestros pacientes se
continúo con cefalosporina de tercera generación
entre 5 a 7 días.

Métodos.

1-Teórico.

2-Empírico.

3-Estadístico.

1- Del nivel teórico:El
método analítico sintético se realizó
con vistas a analizar las ideas de estudio realizado y se
sintetizaron los elementos que útiles para la
elaboración y estrategias según los objetivos
trazados.

El método histórico lógico para la
elaboración de la fundamentación teórica de
la investigación y para referir la evolución de
problema hasta la determinación de los
resultados.

El método inductivo deductivo para establecer
generalizaciones en relación con los resultados
científicos de la investigación a partir del
análisis particular de los criterios de los diferentes
autores y la teoría científica.

2- Del nivel Empírico:

La observación de los síntomas y signos
así como la interpretación la neuroimagenes de los
pacientes para su clasificación dentro de los diferentes
parámetros medidos en la investigación. La
revisión de la documentación a través del
cual se accedió a la revisión bibliográfica
del tema mediante la búsqueda de libros de texto y acceso
a la navegación en Internet para comparar los datos
encontrados.

El registro de la información se obtuvo
utilizando una planilla diseñada al respecto en la que se
recogieron las variables utilizadas en la investigación
con vistas a obtener los datos necesarios en la misma.

Del nivel Estadístico
matemático.

El procesamiento de la información se
realizó mediante el uso de programas estadísticos,
empleando el Microsoft Word 2003 del paquete de office, para la
organización y presentación de la
información utilizando la estadística descriptiva
que incluyo la distribución porcentual en números y
porcientos para dar tratamiento a los datos obtenidos.

Se aplico en nuestro caso el indicador
estadístico de Razón de recuperación de
Hirabayashi:

Se hizo la verificación de los mismos con el
subregistros de ingresados de el servicio de Neurocirugía
de la provincia de Sancti Spiritus, los resultados obtenidos se
llevaron a tablas y gráficos.

Operacionalización de las
variables.

Edad: Se considera la edad, el tiempo en años,
transcurrido desde el nacimiento hasta la recolección de
los datos, constituye una variable cuantitativa discreta y se
toma la siguiente escala:

• 40- 45 años

• 46- 50 años

• 51- 55años

• 56- 60 años

• 61- 65 años

• 66- 70 años

• Mas de 70 años

Sexo: Constituye una variable cualitativa ordinal y se
define como el género al que pertenece el paciente,
dividiéndose en masculino y femenino

Forma de presentación: variable cualitativa
nominal politómica. Determinado por la clínica o
confirmado por los hallazgos neuroradilogico, con la siguiente
presentación:

• Mielopatia

• Mielorradiculopatia

Localización segmentaría de la
afectación cervical: variable cualitativa nominal
politómica. Se refiere al segmento vertebral afectado y se
divide en:

• C3-C4-C5

• C3-C4-C5-C6-C7

• C4-C5-C6-C7

• C5-C6-C7

• C6-C7-T1

Tipo de lesión de acuerdo a su
clasificación funcional: variable cualitativa nominal
politómica. Se define como el conjunto de síntomas
y signos que aparece subclinicamente hasta el momento de su
consulta o descompensado por trauma cervical trivial .Se toman
las siguientes entidades:

• Síndrome medular central.

• Síndrome piramidal.

• Síndrome espinal anterior.

Escala de Nurick: variable cualitativa nominales
politómica. Se aplica para le evaluación de la
mielopatia cervical espondilótica de una forma
sencilla:

• Grado 0: Signos y síntomas radiculares. Sin
  evidencia de afectación del cordón
  medular.

• Grado 1: Signos de afectación del
  cordón medular, pero sin alteración de la
  marcha.

• Grado 2: Dificultad de la marcha leve que no
  interfiere en la actividad laboral.

• Grado 3: Dificultad de la marcha que interfiere en
  la actividad laboral.

• Grado 4: Necesidad de ayuda para caminar

• Grado 5: Silla de rueda o encamado.

Escala de la Japanese Orthopaedic Association, en su
forma modificada para las poblaciones occidentales –mJOA-:
variable cuantitativa discretas. Se aplica para la
evolución del paciente mielopatico al momento de su
diagnostico y al momento del alta definitiva de consulta, cuenta
con elementos cuantificable de alta fiabilidad intra e
interobservador:

FUNCION MOTRIZ DE EXTREMIDADES SUPERIORES:

Incapaz de alimentarse solo 0

Incapaz de utilizar cuchillo y tenedor, pero capaz de
usar cuchara 1

Usa los cubiertos con mucha dificultad 2

Usa los cubiertos con poca dificultad 3

Sin alteraciones 4

FUNCIONES MOTRIZ DE EXTREMIDADES INFERIORES:

Incapaz de caminar 0

Necesita ayuda para caminar en suelo plano 1

Necesita utilizar el pasamano al subir o bajar escaleras
2

Inestabilidad 3

Sin alteraciones 4

DEFICIT SENSITIVO

Extremidad superior

• Grave/Dolor 0

• Leve 1

• Sin déficit 2

Tronco

• Grave/Dolor 0

• Leve 1

• Sin déficit 2

Extremidad inferior

• Grave/Dolor 0

• Leve 1

• Sin déficit 2

FUNCION VESICAL:

Nula 0

Dificultad miccional grave 1

Dificultad miccional leve 2

Sin alteraciones 3

TOTAL 0-17

Tratamiento: variable cualitativa nominal
dicotómica. Se refiere a las medidas adoptadas en el
manejo de los pacientes afectados. Se definen dos
categorías:

• Tratamiento médico: dirigido a reducir el
  edema y para la protección medulorradicular, a base de
  metilprednisolona con una dosis inicial de 30 mg/kg de peso
  por vía endovenosa, en 1 hora, luego una pausa de 45
  minutos y posteriormente continuar con una dosis de
  mantenimiento a razón de 5.4 mg/kg/hora en
  infusión continua. durante las siguientes 23 horas
  .para los paciente descompensados o en el momento de la
  cirugía sobre el segmento medular afecto

• Tratamiento quirúrgico: el objetivo esencial
  es descomprimir, fusionar y instrumental los cuerpos
  verbéreles definidos previamente.

Complicaciones más frecuentes: variable
cualitativa nominal politómica. Se definen como los
resultados adversos en la evolución y tratamiento de los
pacientes afectados, dividiéndose en:

• Parálisis del nervio laringeo
  recurrente.

• Disfagia

• Sepsis del sitio de toma del
  autoinjertó

• Fenómenos tromboembólicos

Normas ética:

En la realización de este trabajo se emplearon
técnicas quirúrgicas y materiales médicos
aprobados, así como el uso de medicamentos a dosis
terapéuticas ajustadas a cada paciente. Se tuvo en cuenta
el consentimiento informado a cada paciente y/o familiar de
primera línea de consanguinidad. Se cumplieron los
requisitos que rigen la investigación en seres humanos,
específicamente en este grupo etario.

CAPITULO III

Resultados y
discusión

En el periodo comprendido de junio del 2000 hasta
diciembre del 2008, en el Hospital Provincial Universitario
"Camilo Cienfuegos" de Sancti Spiritus, se realización en
total 1028 ingreso con diagnostico de enfermedades del segmento
medular cervical de etiología traumática y
degenerativas. De las patología degenerativas de la
columna cervical se registraron el 63.0% de este grupo, 103
pacientes (15.9%) fueron diagnosticado como mielorradiculopatia y
mielopatias propiamente dichas, de los cuales 22 paciente
cumplían los criterios de inclusión para la
realización de esta investigación (tabla No
1).En el estudio prospectivo de Moore y cols 3, plantea que
mielopatia cervical espondilótica daba cuenta de una
cuarta parte de las paraparesia y tetraparecia de origen no
traumático. Para Martín y col 5 el 75% de los
enfermos se presentaron como una mielopatia pura, mientras que en
el 24.5% restante se identificaba, además, síntomas
o signos de tipo radicular (mielorradiculopatia) asegurando que
esta ultima se reportan en los pacientes mas jóvenes y su
cuadro clínico usualmente es menos acusado y de menor
duración, correspondiéndose con bastante asiduidad
con un síndrome de hemisección medular.

Tabla No 1: Distribución demográfica
según motivo de Ingreso en el servicio de
Neurocirugía. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos".
2000-2008.

Fuente: datos de la encuesta

Tabla No 2. Distribución demográfica de
los pacientes ingresados con diagnostico de mielopatia
espondilótica. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos".
2000-2008.

Fuente: datos de la encuesta

En la tabla No 2 el autor de esta investigación
evalúa la distribución por edades y sexo de los
pacientes afectados por la mielopatia cervical
espondilótica y demostró que el sexo masculino fue
el más afectado con un 87.3% con un índice de 9.3:1
en relación con el sexo femenino que al compararlo con las
Herrero Vallejo 4 se comporta de igual manera, prevaleciendo en
le resto de las serie 5,6,7,8 la cual guarda estrecha
relación los microtraumas a que se somete el sexo
masculino desde edades muy temprana lo que precipita la
degeneración del aparato osteoligamentario. Se registraron
pacientes con edades comprendida entre 40 años y 74
años con una media de 63 años , cuando se analiza
la serie de Herrero – Vallejos4, Martin R 5, Tellez Gamayo 6 y
Delgado-Lopéz 9 prevalece la paricion de los
síntomas y signos de la enfermedad por encima de los 60
años, aunque para Vargas Rivadenerira ,et al. 7 la
aparición de la enfermedad se presentó en la quinta
década de la vida .Es conocido que esta entidad hace su
debut en paciente que sobrepasa la quinta década de la
vida , pues es la acumulación de elementos, degenerativos
de las estructuras osteoligamentosa que conforma el estuche
raquídeo llegando a producir una reducción lenta y
progresiva de las estructuras blancas favoreciendo un equilibrio
contenido-continente que poco a poco comienza a modificar la
microcirculación y el metabolismo de la medula espinal
llegando a establecer los cambios estructurales de la
porción blanda hasta emitir una traducción
clínica de compresión, ahora bien en el presente
trabajo se recogen 3 paciente por debajo de 50 años con
una afectación precoz , la cual es fundamentada por la
existencia de una reducción congénita del
diámetro del canal raquídeo , para lo cual nos
apoyamos con mensuraciones en el Rx donde el Índice de
Thomson-Jhone se encontraba por debajo de 0.8 cm. lo que le
confirmaba un categoría de estenosis moderada-severa del
diámetro raquídeo de igual manera se recogen
presentaciones precoses en los trabajos de Herrero Vallejo, et
al. y Nurick et al 7,11 todo facilitados por reducciones
congénitos del diámetro raquideo.

Grafico No 3.

Fuente: datos de la encuesta

Fuente: datos de la encuesta

En el grafico No 3 se realiza la distribución de
la técnica quirúrgica empleada en todos los
paciente que fueron intervenidos del segmento medular cervical de
causa degenerativa, el mayor porciento correspondió con la
discectomia cervical(50%) que al compararlo con las series
revisadas coincide totalmente, ya que la mayoría de las
intervenciones quirúrgicas en los hospitales que se
dedican al raquis, prevalece la discectomia para la discopatia
degenerativas como tal lo demuestra los trabajo de Tellez Gamayo
6 y Delgado-Lopez et al 9. La corpectomia cervical fue practicada
en 22 pacientes que representa el 21. 3% como abordajes para la
corrección y/o estabilización de la
compresión medular, y como señala Herrera Vallejo
et al 4 la corpectomía con instrumentación es
biomecánicamente ventajosa al incrementar y asegurar la
estabilidad cervical inmediatamente después de la
intervención y evita el uso de inmovilizaciones
ortopédicas durante varios meses, evita o previene la
ocasional fractura del injerto en cargas axiales que se crean
sobre él en los movimientos cervicales además de
impedir la movilización o deslizamiento del injerto,
acelerando la osteosíntesis al mantener la
inmovilización del segmento intervenido aunque para
Vargas-Rivadeneira y col 7 defiende que la fusión con
instrumentación no es necesaria si se mantiene la
estabilidad ósea de los segmentos vertebrales
involucrados. En todas las series e incluyendo al autor de esta
investigación la selección de la técnica se
fundamentó en los hallazgos clínicos de
compresión de los cordones anterior de la medula espinal
para la realización del abordaje por vía anterior
la medula cervical (Grafico No 4) .El mayor número
de caso se le diagnosticaba un síndromes medular central
(68.1% , igual reportaba Herrera Vallejo , Kojima et al, Clarke C
4,14,34 en sus trabajos donde el porciento mayor de sus pacientes
presentaban manifestaciones centro-medulares , en el que
predominaban la afectación de miembros superiores, mano
mielopatica, afectación de la marcha y trastornos
esfinterianos y hacen referencia que las manifestaciones
neurológicas graves están en estrecha
relación con la senitud y los múltiples compromisos
medulares. Fisiopatologicamente se establece que la
compresión progresiva y segmentaría de las astas
anteriores de la sustancia gris, así como las cordones
anterolaterales que los rodean, son los responsables directos de
la triada de presentación de la mielopatia
espondilótica. Ahora en la serie presente el 9 % (n=2) de
la muestra debutaron con un síndrome espinal anterior,
presentación habitual de los paciente que sufren de
descompensación por movimientos triviales del segmento
medular, capaces de una forma abrupta, romper, con los elementos
biomecánicos y vasculares del estuche cervical y medular.
Cabe señalar, la presentación de un paciente que
presentó la combinación de un síndromes
centro-medular con un compresión de los cordones
posterior, en este caso respondía a un síndrome
tabetico, al cual por la severidad y la degradación en la
escala de funcionabilidad para estos pacientes, se abordo
inicialmente a través de un corpectomia de dos espacio y
transcurrido un años fue abordado por medio de una
laminectomia cervical.

Ya para la mayoría de los cirujanos que se
dedican a la cirugía espinal se esta bien definido, y
forma parte de los objetivos de este trabajo, de que la
cirugía de la mielopatia espondilótica cervical es
abordada donde se establece la compresión de la medula
espinal como bien los aborda es sus trabajos Herrera Vallejo 4 y
Martín-Láez 8 de ahí que los resultados sean
tan favorables con la introducción de esta novedosa
técnica, que ya no solo esta encaminado para la
corrección de los cambios degenerativos, sino para el
abordajes de tumores de esta zona anatómica, con
experiencia en esta provincia, aunque aun existen adeptos a las
técnicas que no eliminan del sitio del daño. Es de
señalar que se tiene en cuenta en otras series que el
tiempo de aparición de los síntomas y signos antes
de decidir un proceder quirúrgico unido a la vía de
abordaje son factores que complementan la satisfactoria
evolución postquirugica en estos casos 3, 4, 6, 54,
59,80.

Tabla No 4. Distribución de pacientes teniendo
en cuenta la escala de Nurick y la mJAO. Hospital Universitario
"Camilo Cienfuegos". 2000-2008.

Fuente: datos de la encuesta

Para la evaluación clínica,
independientemente de los síndromes clínicos se
realizó la evaluación cualitativa y
semicuantitativa antes de la realización del abordaje
quirúrgico, para ello se escogió la Escala de
Nurick y la Escala modificada de la Asociación de
Ortopedia Japonesa(mJOA) .El 50 porciento de los pacientes se
incluía en el grado 1 de la Escala de Nurick y con una
puntuación de 12 , que representa el 18.1% para la escala
de la Asociación de Ortopedia Japonesa, no así en
las series de Martín R, et al, Téllez Gamayo,
Vargas-Rivadeneira y Nurick et al 5,6,7,11 donde el número
mayor de pacientes se encontraban en los grupos 3 y 4 del al
escala de Nurick. Para la serie de este autor el diagnostico
precoz permitió una posición clínica
favorable al momento de su diagnóstico lo que traduce una
escasa disfunción cordonal medular a la hora de la
intervención quirúrgica, siendo esta una variable
que se tiene en consideración según la
bibliografía revisada del tema, en el momento de evaluar
los resultados finales de la cirugía en esta enfermedad 4,
5, 6, 7, 8, 11, 12,13 (tabla No 4).

Fuente: datos de la encuesta

En el grafico No.5 se identifican los medios
diagnósticos, a través de los cuales se confirma la
presencia de la mielopatia espondilótica .En todos los
pacientes se realizó Rx simple de columna cervical , en
vista antero-posterior; lateral y oblicua derecha e izquierda
,examen de fácil acceso que le permite al profesional de
la salud, evaluar el estado óseo y medular cervical y es
capaz de confirmar indirectamente el sitio de compresión
medular además de facilitar la realización de
mensuraciones del canal medular para descifrar la presencia de
estenosis congénita o adquirida del segmento cervical
2,3,6,7 y a su vez escoger la vía de abordajes
además de sensibilizar al cirujano con la anatomía
del paciente y es el examen de elección en cualquier
latitud para la evaluación postquirúrgica del
estado de consolidación del injerto empleado interfiriendo
la presencia de la lamina atornillada para la realización
de otros medios de diagnósticos por lo que no debe ser
despreciado en lugares donde exista tecnología de punta ,
se igual forma hace su descripción Vargas Rivadeneira, et
al. 7 señalando que el seguimiento postoperatorio la
interpretación de la radiografía siguen siendo el
estudio de elección dado la interferencia proporcionada
por la instrumentación aunque ya en se esta trabajando en
comercializar las placas y tornillos biorreabsorbibles,
construidos de un material radiotransparente, que no parasita la
imagen del Rx y/o R.M.N. químicamente considerado como un
polímero hidroxílico, lentamente degradadle in vivo
por hidrólisis y transformable en ácido
láctico, con un tiempo de reabsorción completa de
36 meses 4.

La introducción de la Resonancia Magnética
Nuclear (R.M.N) a revolucionado la evaluación del estado
medular al momento del diagnostico además de permitirle al
cirujano realizar futuras concepciones de la evolución
postquirugica 2,8, la R.M.N fue aplicada en 11 pacientes (50 %)
de la serie del autor. En las investigaciones publicadas hace
referencia Vargas Rivadeneira, et al. 7 y Delgado-López 9
que las limitaciones económicas por los altos costo de
este examen impidió la realización de la misma en
la mayoría de sus pacientes. Se conoce que la R.M.N es el
estudio de elección para las lesiones del cordón
espinal y además de aportar información para la
planificación quirúrgica, también contribuye
a establecer un pronóstico funcional para estos pacientes.
Probablemente los dos factores que se cree presentan mayor
repercusión sobre el resultado final de la cirugía
sean las anomalías de señal intramedular en la
resonancia magnética y el área medular. La
hiperseñal intramedular en las secuencias de resonancia
ponderadas en T2 es un punto actual de controversia para muchos
autores es de señalar los aportes realizados por Chiles,
et al. 25 y Harada e Mimatsu 26 con sus apuntes, ya que han
mostrado un mal resultado cuando ésta existe, mientras que
para Morio, et al. 27 y Wada et al 28 no se han observado
diferencias y algunas series reciente objetiva un mejor resultado
cuando existe hiperseñal como lo hace Singh y col 29. Los
trabajos publicados prácticamente de forma simultanea por
Morio y cols 27 y Chen y cols 30 parecen clarificar las
controversias acerca de los hallazgos en T2, las áreas de
hiperdensidad en T2, de borde impreciso, y que no se asocian a
hiposeñal en las secuencias en T1 (tipo 1 de Chen),
probablemente se corresponden a edema o inflamación
medular, y se relacionan con una buena respuesta a la
cirugía. Las áreas de hiperintensidad en T2, de
borde bien delimitado, y que se asocian a hiposeñal en las
secuencias en T1 (tipo 2 de Chen), probablemente se corresponden
a mielomalacia o gliosis intensa, y se relacionan con una mala
respuesta al tratamiento quirúrgico. Este hallazgo le
permite al neurocirujano o especialidad afín imponer
tratamientos médicos de tipo de corticoesteroides o la
combinación con tratamientos antioxidantes.

Tabla No.6. Distribución de paciente
según segmento cervical afectado confirmandos por
imágenes. Hospital Universitario "Camilo
Cienfuegos".2000-2008

Fuente: datos de la encuesta

En la tabla No.6 se establece la distribución
topográfica de los segmentos cervicales que sufre un mayor
compromiso espondilótico, apoyándonos en la
interpretación de los medios de diagnostico con que
contamos, se comprobó que el interespacio cervical entre
la vértebra quinta y la sexta ocupaba el 36.3 % con mayor
afectación, seguido del espacio contiguo inmediato
inferior, ya que según la leyes biomecánica del
raquis estos son los segmentos cervicales de mayor cargas axiales
proveniente del cráneo, además de ser sitio de
modificación vectorial de la fuerza centrípeta y
centrifuga del raquis generado por el máximo grado de
angulación de la lordosis fisiológica cervical,
pues inmediatamente por debajo se encuentra una zona de
transcision a un segmento rígido 89,90,91,92, como lo es
la columna dorsal. Patrón biomecánico que determina
que a partir de los 25 años del individuo, aparezcan con
los primeros cambios degenerativos de aparato osteoligamentario y
que se hagan cada vez mas pronunciado hasta llegar a desarrollar
la enfermedad en la población por encima de la quinta o
sexta década de la vida. En la serie de Vargas
Rivadeneira, et al. 7 los segmentos medulares mas afectados
fueron los de C4-C5 y coincidía con la del autor al
afectarse C5-C6, de igual forma Herrero et al 4 hacia
mención en su trabajo que las vertebras que mas
comprometía el estuche dural eran las de C5 hasta
C7.

Tabla No.7. Distribución de pacientes
según el segmento cervical abordado por medio de la
corpectomia. Hospital Universitario "Camilo
Cienfuegos".2000-2008

Fuente: datos de la encuesta

El sitio de la corpectomia en relación con los
segmentos afectados serán descritos por medio de la tabla
No 7 .Aquí se tiene en cuenta el perfil clínico con
los hallazgos imagenológicos apoyados con los elementos de
la tabla precedente afirmándose que el sitio de mayor
abordaje lo constituyó el segmento comprendido entre C5 a
C7 con 19 pacientes( 86.7%) .Recordando que para la
realización inicial se requiere de la discectomia de los
espacios inmediato superior e inferior, para otros autores como
lo hizo Vargas Rivadeneira, et al. 7 la realización de
corpectomia de C4 hasta C6 fue aplicada en la mayoría de
sus pacientes. Tanto para series compradas con las del autor la
realización de corpectomia de dos cuerpos vertebrales son
infrecuentes con las discectomias de tres espacios continuo
resulta infrecuentes, puesto que las modificaciones en la
biomecánica pudiera favorecer a complicaciones
postquirúrgica.